Inscription Camp d’été 2016 Inscription Camp d'été Informations de l'enfant Prénom de l'enfant * Nom de l'enfant * Date de naissance * Adresse * Province * Code postal * Ex: G2A 2Z2 Ville * Ancienne-Lorette Fossambault Neuville Pont-Rouge Québec St-Augustin de Desmaures St-Basile Ste-Catherine-de-la-Jacques-Cartier St-Raymond Valcartier Val Bélair Autre : préciser à la section « Confirmations & engagements » dans l'encadré « Commentaires » Sexe * Fille Garçon Numéro d'assurance maladie * Allergie(s) ou maladie(s) * Oui Non Si oui / Nom de la (ou des) maladie(s) ou allergie(s) Recommandations spéciales ou médicales Sécurité aquatique * Nage seul Nage avec un flotteur Personnes responsables de l'enfant Nom complet du premier contact (C1) * C1-Lien avec l'enfant * C1-Téléphone résidence * Ex: 418 873 9999 C1-Téléphone cellulaire Ex: 418 873 9999 C1-Téléphone bureau Ex: 418 873 9999 C1-Poste tél. au bureau Nom complet du deuxième contact (C2) * C2-Lien avec l'enfant * C2-Téléphone résidence * Ex: 418 873 9999 C2-Téléphone cellulaire Ex: 418 873 9999 C2-Téléphone bureau Ex: 418 873 9999 C2-Poste tél au bureau Personne(s) autorisée(s) à venir chercher l’enfant * L'enfant peut-il quitter seul * Oui Non Autre(s) contact(s) en cas d'urgence * Semaine de présence au camp de jour Semaine 1 - 27 juin * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant à la semaine plein air J'inscris mon enfant à la semaine spécialisée sportive Pêche - Disponible 8-14 ans (Coût additionnel 65$) Coucher en camp Semaine 1 / Disponible 12-13 ans (Coût additionnel 8$) * OUI - Mon enfant sera présent NON - Je n'inscris pas mon enfant pour le coucher en camp *** Voir grille horaire pour connaître les journées des couchers Achat d'une carte pour 5 repas complets (40$ taxes incluses) OUI NON Achat de repas à la journée (9$ taxes incluses) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Semaine 2 - 4 juillet * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant à la semaine plein air J'inscris mon enfant à la semaine spécialisée Multisport - Disponible 7-9 ans (Coût additionnel 50$) Coucher en camp Semaine 2 / Disponible 8-9 ans et 10-11 ans (Coût additionnel 8$) * OUI - Mon enfant sera présent NON - Je n'inscris pas mon enfant pour le coucher en camp *** Voir grille horaire pour connaître les journées des couchers Achat d'une carte pour 5 repas complets (40$ taxes incluses) OUI NON Achat de repas à la journée (9$ taxes incluses) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Semaine 3 - 11 juillet * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant à la semaine plein air J'inscris mon enfant à la semaine spécialisée Multisport - Disponible 10-14 ans (Coût additionnel 50$) Coucher en camp Semaine 3 / Disponible 5-7 ans et 12-13 ans (Coût additionnel 8$) * OUI - Mon enfant sera présent NON - Je n'inscris pas mon enfant pour le coucher en camp *** Voir grille horaire pour connaître les journées des couchers Achat d'une carte pour 5 repas complets (40$ taxes incluses) OUI NON Achat de repas à la journée (9$ taxes incluses) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Semaine 4 - 18 juillet * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant à la semaine plein air J'inscris mon enfant à la semaine spécialisée Médiéval I - Disponible 10-13 ans (Coût additionnel 50$) Coucher en camp Semaine 4 / Disponible 8-9 ans et 10-11 ans (Coût additionnel 8$) * OUI - Mon enfant sera présent NON - Je n'inscris pas mon enfant pour le coucher en camp *** Voir grille horaire pour connaître les journées des couchers Achat d'une carte pour 5 repas complets (40$ taxes incluses) OUI NON Achat de repas à la journée (9$ taxes incluses) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Semaine 5 - 25 juillet * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant à la semaine plein air Coucher en camp Semaine 5 / Disponible 5-7 ans et 12-13 ans (Coût additionnel 8$) * OUI - Mon enfant sera présent NON - Je n'inscris pas mon enfant pour le coucher en camp *** Voir grille horaire pour connaître les journées des couchers Achat d'une carte pour 5 repas complets (40$ taxes incluses) OUI NON Achat de repas à la journée (9$ taxes incluses) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Semaine 6 - 1 août * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant à la semaine plein air Coucher en camp Semaine 6 / Disponible 8-9 ans et 10-11 ans (Coût additionnel 8$) * OUI - Mon enfant sera présent NON - Je n'inscris pas mon enfant pour le coucher en camp *** Voir grille horaire pour connaître les journées des couchers Achat d'une carte pour 5 repas complets (40$ taxes incluses) OUI NON Achat de repas à la journée (9$ taxes incluses) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Semaine 7 - 8 août * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant à la semaine plein air J'inscris mon enfant à la semaine spécialisée Médiéval II - Disponible 11-15 ans (Coût additionnel 50$) Coucher en camp Semaine 7 / Disponible 5-7 ans et 12-13 ans (Coût additionnel 8$) * OUI - Mon enfant sera présent NON - Je n'inscris pas mon enfant pour le coucher en camp *** Voir grille horaire pour connaître les journées des couchers Achat d'une carte pour 5 repas complets (40$ taxes incluses) OUI NON Achat de repas à la journée (9$ taxes incluses) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Semaine 8 - 15 août * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant à la semaine plein air J'inscris mon enfant à la semaine spécialisée Gumboots (Danse) - Disponible 7-13 ans (Coût additionnel 50$) Coucher en camp Semaine 8 / Disponible 5-13 ans (Coût additionnel 8$) * OUI - Mon enfant sera présent NON - Je n'inscris pas mon enfant pour le coucher en camp *** Voir grille horaire pour connaître les journées des couchers Achat d'une carte pour 5 repas complets (40$ taxes incluses) OUI NON Achat de repas à la journée (9$ taxes incluses) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Spécialité formation Formation apprenti 14 ans - Deux semaines / Semaine 1 (27 juin) et semaine 2 (4 juillet) - 175$ OUI - Mon enfant sera présent à cette formation NON - Je n'inscris pas mon enfant pour cette formation Stage apprenti 14 ans / UNE SEMAINE AU CHOIX (50$) Je ferai mon stage la semaine 3 - 11juillet Je ferai mon stage la semaine 14 - 18 juillet À l'effigie du Camp de jour Commande T-shirt - Grandeur 2-4 ans (12$ t-shirt taxes incluses) 0 1 2 3 4 5 Commande T-shirt - Grandeur 5-8 ans (12$ t-shirt taxes incluses) 0 1 2 3 4 5 Commande T-shirt - Grandeur 10-12 ans (12$ t-shirt taxes incluses) 0 1 2 3 4 5 Commande T-shirt - Grandeur small Adulte (12$ t-shirt taxes incluses) 0 1 2 3 4 5 Confirmations & engagements Courriel de confirmation * Service de garde en fin de journée * Mon enfant quitte avant 16h15 Mon enfant quitte entre 16h15 et 17h30 Personne qui inscrit l'enfant * Contact 1 (C1) Contact 2 (C2) Personne qui recevra le Relevé 24 * Contact 1 (C1) Contact 2 (C2) Numéro d'assurance social de la personne à qui le Relevé 24 sera émis * Commentaires Modalité de paiement Tous les paiements doivent se faire par chèque, carte de crédit, carte débit ou argent comptant. Le paiement s'effectue au moment de l’inscription. Photos & vidéos J'autorise le Domaine Notre-Dame à photographier, filmer et enregistrer l'enfant dans le cadre des activités du camp de jour . Des extraits pourraient être utilisés à des fins de promotion et de représentation. * Oui Non Médicament en vente libre J'autorise le personnel du Domaine Notre-Dame à administrer à l'enfant un médicament sans ordonnance en vente libre, au besoin. Je m'engage à vous aviser de toute(s) allergie(s) concernant l'enfant. * Oui Non Motifs d'expulsion (obligatoire) Les activités de camp de jour ont pour objectif d'offrir des expériences agréables et stimulantes en toute sécurité. L'éducation et le savoir vivre étant la responsabilité de chaque individu, le Domaine Notre-Dame se réserve le droit d'expulser , sans remboursement , toute personne dont le comportement est considéré comme irrespectueux, dangereux pour lui-même, pour les autres participants ou pour les animateurs , et ceci conformément a son code de vie . En conséquence, je m'engage à voir à ce que l'enfant respecte le code de vie, les instructions et les directives des activités. Je m'engage à voir à ce que l'enfant respecte le code de vie. * je m'engage Engagement d'inscription & de paiement (obligatoire) Je confirme que toutes les informations contenues dans ce formulaires sont complètes et véridiques. Je m'engage également à payer en entier l'inscription de l'enfant selon les modalités choisies. Je comprends que mon inscription sera valide uniquement lorsque le Domaine Notre-Dame aura reçu le paiement pour cette inscription. Je confirme que toutes les informations contenues dans ce formulaires sont complètes et véridiques. * Je confirme Date de l'inscription * Heure de l'inscription * 121234567891011 : 0030 AMPM Nous voulons valider que vous êtes une personne reCAPTCHA **NOTER: Si vous ne recevez pas le courriel de confirmation d'inscription, veuillez dans un premier temps, consulter votre dossier Courrier indésirable.
Le centre de Plein air
par excellence!
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