correction Inscription pour la semaine de relâche-2017 Informations de l'enfant Prénom de l'enfant * Nom de l'enfant * Date de naissance * Adresse * Ville * Fossambault Neuville Pont-Rouge Québec St-Basile Ste-Catherine-de-la-Jacques-Cartier St-Raymond Val-Bélair Province * Code postal * Ex: G2A 2Z2 Sexe * Fille Garçon Numéro d'assurance maladie * Allergie(s) ou maladie(s) * Oui Non Si oui / Nom de la (ou des) maladie(s) ou allergie(s) Recommandations spéciales ou médicales Personnes responsables de l'enfant Nom de famille du premier contact (C1) * Prénom du premier contact (C1) * C1-Lien avec l'enfant * C1-Téléphone résidence * Ex: 418 873 9999 C1-Téléphone cellulaire Ex: 418 873 9999 C1-Téléphone bureau Ex: 418 873 9999 C1-Poste téléphonique au bureau Nom de famille du deuxième contact (C2) * Prénom du deuxième contact (C2) * C2-Lien avec l'enfant * C2-Téléphone résidence * Ex: 418 873 9999 C2-Téléphone cellulaire Ex: 418 873 9999 C2-Téléphone bureau Ex: 418 873 9999 C2-Poste téléphonique au bureau Personne(s) autorisée(s) à venir chercher l’enfant * L'enfant peut-il quitter seul * Oui Non Autre(s) contact(s) en cas d'urgence * Choix- Forfait de base Jours de présence - Semaine complète (120$ tx inclus) Semaine complète Jours de présence - Prix à la journée (27$ tx inclus) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Achat d'une carte pour 5 repas complets (40$ taxes incluses) Oui Achat de repas à la journée (9$ taxes incluses) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi T-shirt à l'effigie du Camp de jour (12$ t-shirt taxes incluses) Qté - Grandeur 2-4 ans 0 1 2 3 4 5 Qté - Grandeur 5-8 ans 0 1 2 3 4 5 Qté - Grandeur 10-12 ans 0 1 2 3 4 5 Qté - Grandeur small Adulte 0 1 2 3 4 5 Confirmations & engagements Courriel de confirmation * Personne qui inscrit l'enfant * Contact 1 (C1) Contact 2 (C2) Prénom du parent qui recevra le Relevé 24 * Nom de famille du parent qui recevra le Relevé 24 * Numéro d'assurance social du parent qui recevra le Relevé 24 * Commentaires Modalité de paiement Un seul versement : 100% à l’inscription. Sur place en argent comptant ou par carte débit ou par carte de crédit ou par chèque libellé à l’ordre du Domaine Notre-Dame Inc. Notez que votre inscription n’est officielle qu’au moment où nous avons reçu votre paiement. Un reçu global vous sera transmis en fin d’année pour l’impôt. Vous pouvez également payer sur place avec le paiement direct ou en argent comptant. Photos & vidéos J'autorise le Domaine Notre-Dame à photographier, filmer et enregistrer l'enfant dans le cadre des activités du camp de jour . Des extraits pourraient être utilisés à des fins de promotion et de représentation * Oui Non Médicament en vente libre J'autorise le personnel du Domaine Notre-Dame à administrer à l'enfant un médicament sans ordonnance en vente libre, au besoin. Je m'engage à vous aviser de toute(s) allergie(s) concernant l'enfant. * Oui Non Motifs d'expulsion (obligatoire) Les activités de camp de jour ont pour objectif d'offrir des expériences agréables et stimulantes en toute sécurité. L'éducation et le savoir vivre étant la responsabilité de chaque individu, le Domaine Notre-Dame se réserve le droit d'expulser , sans remboursement , toute personne dont le comportement est considéré comme irrespectueux, dangereux pour lui-même, pour les autres participants ou pour les animateurs , et ceci conformément a son code de vie . En conséquence, je m'engage à voir à ce que l'enfant respecte le code de vie, les instructions et les directives des activités. Je m'engage à voir à ce que l'enfant respecte le code de vie * je m'engage Engagement d'inscription & de paiement (obligatoire) Je confirme que toutes les informations contenues dans ce formulaires sont complètes et véridiques. Je m'engage également à payer en entier l'inscription de l'enfant selon les modalités choisies. Je comprends que mon inscription sera valide uniquement lorsque le Domaine Notre-Dame aura reçu le paiement pour cette inscription. Je confirme que toutes les informations contenues dans ce formulaires sont complètes et véridiques. * Je confirme Date de l'inscription * Heure de l'inscription * 121234567891011 : 0030 AMPM Nous voulons valider que vous êtes une personne reCAPTCHA **NOTER: Si vous ne recevez pas le courriel de confirmation d'inscription, veuillez dans un premier temps, consulter votre dossier Courrier indésirable. Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.