Inscription camp été 2021 Inscription Camp d'été 2021 Informations de l'enfant Nom de l'enfant * Prénom de l'enfant * Date de naissance * Adresse * Ville * Sélectionner la ville Ancienne-Lorette Fossambault Neuville Pont-Rouge Québec Repentigny St-Augustin de Desmaures St-Basile Ste-Catherine-de-la-Jacques-Cartier St-Raymond Stoneham-et-Tewkesbury Valcartier Val Bélair Autre : préciser à la section « Confirmations & engagements » dans l'encadré « Commentaires » Province * Code postal * L'enfant est-il en hébergement(Chalet, Auberge, Camping de passage) * Oui Non Sexe * Fille Garçon Numéro d'assurance maladie * Allergie(s) ou maladie(s) * Oui Non Si oui / Nom de la (ou des) maladie(s) ou allergie(s) ou besoin particulier (TDAH, …) Recommandations spéciales ou médicales Besoin d'accompagnement Oui Non Sécurité aquatique * Nage seul Nage avec un flotteur Personnes responsables de l'enfant Nom et prénom du premier contact (C1) * C1-Lien avec l'enfant * C1-Téléphone résidence * Ex: 418 873 9999 C1-Téléphone cellulaire Ex: 418 873 9999 C1-Téléphone bureau Ex: 418 873 9999 C1-Poste tél. au bureau Nom et prénom du deuxième contact (C2) * C2-Lien avec l'enfant * C2-Téléphone résidence * Ex: 418 873-9999 C2-Téléphone cellulaire Ex: 418 873-9999 C2-Téléphone bureau Ex: 418 873-9999 C2-Poste tél au bureau Personne(s) autorisée(s) à venir chercher l’enfant * L'enfant peut-il quitter seul * Oui Non Autre(s) contact(s) en cas d'urgence C3-Nom et prénom * C3-Téléphone * C3-Cellulaire Présence de votre enfant au camp de jour Semaine 1 - 28 juin * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe AM 6-7 ans S1 (coût supplémentaire de: 70$ ) J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe PM 8-9 ans S1 (coût supplémentaire de: 70$ ) Semaine 2 - 5 juillet * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe (15h/sem) 10-13 ans (coût supplémentaire de: 80$ ) J'inscris mon enfant - Sciences en folie (10h/sem) 5-7 ans (coût supplémentaire de: 70$ ) J'inscris mon enfant - Robot Lab (10h/sem) 8-13 ans (coût supplémentaire de: 80$) Semaine 3 - 12 juillet * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe AM 6-7 ans S3 (coût supplémentaire de: 70$ ) J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe PM 8-9 ans S3 (coût supplémentaire de: 70$ ) J'inscris mon enfant - Sciences en folie (10h/sem) 8-9 ans (coût supplémentaire de: 70$ ) J'inscris mon enfant - Sciences en folie (10h/sem) 10-13 ans (coût supplémentaire de: 70$ ) Semaine 4 - 19 juillet * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe AM 6-7 ans S4 (coût supplémentaire de: 70$ ) J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe PM 8-9 ans S4 (coût supplémentaire de: 70$ ) J'inscris mon enfant - Katag (10h/sem) 7-9 ans S4 (coût supplémentaire de: 70$) J'inscris mon enfant - Médiéval I journée complète (soirée obligatoire jeudi) 10-13 ans (coût supplémentaire de: 70$) Semaine 5 - 26 juillet * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air Semaine 6 - 2 août * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air J'inscris mon enfant - Katag (10h/sem) 7-9 ans S6 (coût supplémentaire de: 70$) J'inscris mon enfant - Médiéval II journée complète (soirée obligatoire jeudi) 10-13 ans (coût supplémentaire de: 70$) J'inscris mon enfant - Danse AM 5-8 ans (coût supplémentaire de: 70$ ) J'inscris mon enfant - Danse PM 9-13 ans (coût supplémentaire de: 70$ ) Semaine 7 - 9 août * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air J'inscris mon enfant - Katag Futuriste (10h/sem) 8-9 ans (coût supplémentaire de: 70$) J'inscris mon enfant - Robot Lab (10h/sem) 8-9 ans (coût supplémentaire de: 80$) Semaine 8 - 16 août COMPLET * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air Arrivée et Départ Dans la situation de la covid (avec ou sans mutant), les jeunes seront encore regroupé en bulle. Comme les contacts des jeunes de bulle différente n’est pas autorisé afin de réduire la transmission et mettre le moins de groupe de jeunes en isolement lors d’apparitions de cas, nous allons encore cet été former les groupes en tenant compte du moment de l’arrivée, et au besoin du départ. Notez que nous n’avons eu aucun cas de covid au cours de l’été 2020. Heure d'arrivée * (sélectionner la plage) Entre 7h00 et 7h30 Entre 7h30 et 8h00 Entre 8h00 et 8h30 Entre 8h30 et 9h00 Heure de départ * (sélectionner la plage) Entre 16h00 et 16h30 Entre 16h30 et 17h00 Entre 17h00 et 17h30 Initiation à la fonction d'aide-moniteur Initiation à la fonction d'aide-moniteur 14-15 ans et semaines du 28 juin au 16 juillet - 250$ OUI - Mon enfant sera présent à cette formation NON - Je n'inscris pas mon enfant pour cette formation Grands lecteurs, petits auteurs ! Apprentissage à la lecture - Ce programme oblige à une inscription pour les 8 semaines du camp OUI - J'inscris mon enfant au programme Apprentissage à la lecture (du 28 juin au 20 août) NON - Je n'inscris pas mon enfant au programme Apprentissage à la lecture À l'effigie du Camp de jour Offre spéciale jusqu’au 1er juin Commande T-shirt - Grandeur small (10$ taxes incluses) 0 1 2 3 4 5 Commande T-shirt - Grandeur médium (10$ taxes incluses) 0 1 2 3 4 5 Commande T-shirt - Grandeur large (10$ taxes incluses) 0 1 2 3 4 5 Commande T-shirt - Grandeur small Adulte (10$ taxes incluses) 0 1 2 3 4 5 Confirmations & engagements Personne qui recevra le Relevé 24 Nom (pour relevé 24) * Prénom (pour relevé 24) * Courriel de confirmation (pour le premier parent devant recevoir le Relevé 24) P1 * Numéro d'assurance social du premier parent à qui le Relevé 24 sera émis P1 * Si plus d'un parent (pour relevé 24)/, inscrire le second NOM P2 Si plus d'un parent (pour relevé 24)/, inscrire le second PRÉNOM P2 Courriel de confirmation (pour le second parent devant recevoir le Relevé 24) P2 Numéro d'assurance social du second parent à qui le Relevé 24 sera émis P2 Si plus d'un parent (pour relevé 24)/, inscrire le pourcentage (%) de répartition pour le PREMIER PARENT P1 Commentaires Modalité de paiement Tous les paiements doivent se faire par chèque, carte de crédit, carte débit ou argent comptant. Je désire régler ma facture selon les modalités suivantes : * 1 versement (à la réception du contrat) 2 versements (à la réception de la confirmation et au 1er juin) 3 versements (à la réception de la confirmation, 15 mai et 15 juin) Mon numéro de carte de crédit est le même que celui de l'été dernier? Oui Non Départ des activités Je m’engage à venir chercher mon enfant seulement à compter de 16h. * Oui Non Je confirme que le départ de mon enfant est avant 16h et qu'en conséquence l’inscription de celui-ci est mis sur une liste d’attente. * Je confirme Photos & vidéos J'autorise le Domaine Notre-Dame à photographier, filmer et enregistrer l'enfant dans le cadre des activités du camp de jour. Des extraits pourraient être utilisés à des fins de promotion et de représentation. * Oui Non Médicament en vente libre J'autorise le personnel du Domaine Notre-Dame à administrer à l'enfant un médicament sans ordonnance en vente libre, au besoin. Je m'engage à vous aviser de toute(s) allergie(s) concernant l'enfant. * Oui Non Motifs d'expulsion (obligatoire) Les activités de camp de jour ont pour objectif d'offrir des expériences agréables et stimulantes en toute sécurité. L'éducation et le savoir vivre étant la responsabilité de chaque individu, le Domaine Notre-Dame se réserve le droit d'expulser, sans remboursement, toute personne dont le comportement est considéré comme irrespectueux, dangereux pour lui-même, pour les autres participants ou pour les animateurs, et ceci conformément au code de vie du camp de jour. En conséquence, je m'engage à voir à ce que mon enfant respecte le code de vie, les instructions et les directives des activités. Je m'engage à voir à ce que l'enfant respecte le code de vie. * je m'engage Engagement d'inscription & de paiement (obligatoire) Je confirme que : - je m'engage à payer en entier l'inscription de l'enfant selon le nombre et les modalités de versements choisi. Je confirme que toutes les informations contenues dans ce formulaire sont complètes et véridiques. * Je confirme Date de l'inscription * Heure de l'inscription * 121234567891011 : 0030 AMPM Nous voulons valider que vous êtes une personne reCAPTCHA **NOTER: Si vous ne recevez pas le courriel de confirmation de l'envoi de l'inscription, veuillez dans un premier temps, consulter votre dossier Courrier indésirable.
Le centre de Plein air
par excellence!
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